Квитанция на оплату абонемента, пересылки исходящей QSL-почты и дипломов

Ф.И.О.:
например, Иванов Иван Иванович
Позывной:
например, RA3AAAA
Адрес:
например, г. Москва, ул. Академика Королева, 12, к.1, кв.115

Назначение платежа:
например, Регион — Московская обл., оплата исходящей почты, частное лицо

Дата оплаты:
например, 01.01.2017
Сумма:
например, 150.00 (из рассчета 45 коп. за гр.)
рублей
Примечание! Абонентская плата за 2017 год 1840 руб. 00 коп.!